Aanmeldformulier braderie – Maritiem 's-Hertogenbosch

1 Persoonlijike gegevens

2 Gegevens kraam

3 Financiele gegevens

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*

Stroom nodig*
- Ja
- Nee
Opmerkingen:
Heeft als koopwaar*
(Verkoop van etenswaren niet toegestaan)
Kramen op zaterdag 18 september
Prijs: 45,00 € Aantal:
Kramen op zondag 19 september
Prijs: 45,00 € Aantal:
Kramen op zaterdag en zondag 18 en 19 september
Prijs: 70,00 € Aantal:

Totaal
0,00 €
Toestemming incasso*
Ik ga akkoord met een éénmalige machtiging tot incasso van het totaal verschuldigde bedrag
Bankrekeningnummer (IBAN)*
Het bankrekeningnummer om de verschuldige kosten van te incasseren.